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Cos’è, cosa copre e come funziona l’Assicurazione Infortuni?

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L’Infortunio è per definizione un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili che hanno come conseguenza la morte, un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea.

Questo è ciò che più frequentemente leggeremo nel Glossario di una Polizza Infortuni.

Un’infortunio per essere considerato tale e dunque consentire l’apertura del Sinistro e l’eventuale liquidazione del danno è rappresentato da un evento dovuto a causa fortuita (non prevedibile o inevitabile. Non è infortunio ad esempio quello che subiamo a seguito della partecipazione ad una rissa, ad una gara automobilistica o a seguito di un tentato suicidio), violenta (immediata, concentrata nel tempo. Tale caratteristica è importante per distinguere gli infortuni dalle malattie che si manifestano in tempi più lunghi) ed esterna (non interna al nostro organismo. Ecco perché un infarto non è considerato infortunio. Seppur violento e imprevedibile ha origine all’interno del nostro corpo).

L’infortunio deve provocare lesioni fisiche (non psicologiche) e obiettivamente constatabili (risultanti da certificazione medica). Tali lesioni devono avere come conseguenza la morte, un’invalidità permanente (perdita di capacità lavorativa generica) o un’inabilità temporanea (impossibilità di proseguire, per un certo periodo determinato, la propria attività lavorativa).

Detto questo, possiamo ora identificare l’evento infortunio (per come definito dalla nostra Polizza) più agevolmente.

Ad esempio la puntura di un insetto è infortunio? Si, è un evento che produce lesioni fisiche, è dovuto ad una causa fortuita, violenta ed esterna.

Le lesioni fisiche subite a causa di un incidente stradale dal conducente che guida in stato di ebrezza sono indennizzabili in virtù delle considerazioni appena esposte? No, l’evento “incidente d’auto” è certamente violento ed esterno, ma in questo caso è quasi prevedibile (manca la causa fortuita). Tale fattispecie in effetti rientra sempre tra le esclusioni.

La rottura di un tendine subita dall’operaio a causa di uno sforzo è indennizzabile? In linea di massima no, in quanto non è detto che la causa sia esterna (è probabile che il tendine fosse già lesionato da tempo e che questo ulteriore sforzo ne abbia provocato la rottura), non è detto che la causa sia violenta (in effetti se il tendine era già lesionato, viene a mancare la caratteristica dell’immediatezza) e non è detto infine che la causa sia fortuita (per cui se l’operaio è solito fare tali sforzi per via del suo lavoro, è prevedibile che il tendine prima o poi possa cedere). Nella maggior parte dei casi tale fattispecie non è indennizzabile, ma esistono prodotti assicurativi che indennizzano la lesione o la rottura del tendine nel limite di un importo prestabilito.

Nella Polizza normalmente sono considerati infortuni anche l’asfissia, gli avvelenamenti, l’annegamento, il congelamento, i colpi di sole o di calore, le lesioni determinate da sforzi, gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza o gli infortuni subiti in occasioni di tumulti popolari e atti di terrorismo.

Chi può stipulare un’Assicurazione Infortuni? A chi può essere utile?

Generalmente tutti possono stipulare una Polizza Infortuni e la sua utilità non può essere messa in discussione, nemmeno per chi svolge lavoro subordinato e che dunque è già tutelato dall’Assicurazione obbligatoria INAIL per gli infortuni sul lavoro.

Esistono però soggetti non assicurabili, ovvero coloro che sono affetti da particolari malattie come l’alcolismo, la tossicodipendenza, l’A.I.D.S. o la depressione. Se tali malattie si presentassero anche successivamente al momento della stipula (quando il soggetto è sano), diverrebbero causa di cessazione del Contratto. In alcuni casi è possibile estendere la copertura della Polizza Infortuni al contagio da virus H.I.V. avvenuto durante lo svolgimento dell’attività professionale dichiarata in Polizza.

Esistono poi particolari rischi che le Compagnie di Assicurazioni non vogliono assumere o assumere soltanto a determinate condizioni e con forti limitazioni, come i rischi sportivi (automobilismo, motociclismo, alpinismo, boxe, e in genere tutti gli sport praticati a livello agonistico).

L’età dell’Assicurato è un altro limite e normalmente non è più possibile stipulare una Polizza Infortuni dopo i 75 anni d’età.

Cosa copre l’Assicurazione Infortuni?

Per rispondere a questa domanda dovremmo chiederci quali potrebbero essere le conseguenze di un infortunio.

Le lesioni fisiche subite a seguito di un incidente stradale, ad esempio, potrebbero dare origine ad un’invalidità permanente che comprometta in parte o del tutto la nostra capacità lavorativa. Ciò significa che dopo un qualsiasi incidente potremmo non essere più in grado di svolgere il nostro lavoro e dunque incapaci di produrre reddito. Se siamo single e benestanti il problema forse si pone soltanto dal punto di vista psicologico, mentre se il nostro è un lavoro normale, abbiamo un mutuo sulle spalle, una moglie e un figlio a carico, il problema diventa molto molto più serio.

Le lesioni fisiche potrebbero anche non dare origine ad un’invalidità, ma metterci nelle condizioni di non lavorare per un certo periodo (inabilità temporanea) o costringerci ad affrontare spese mediche (ad esempio per un intervento chirurgico) che in quel momento non siamo in grado di sostenere. Sono dunque le eventuali esigenze di natura economica che inevitabilmente sopraggiungono a seguito di un infortunio che intendiamo tutelare con questa Polizza.

È pertanto possibile assicurare un Capitale per il Caso Morte, per l’Invalidità Permanente, o una Somma per il Rimborso delle Spese di Cura, una Diaria in caso di applicazione di tutore immobilizzante o Gesso, una Diaria in caso di Ricovero in struttura ospedaliera o una Diaria in caso di Inabilità Temporanea. (Analizzeremo ogni Garanzia nel dettaglio riservando un’apposito Articolo).

L’Assicurazione Infortuni può essere stipulata per tutelarsi da eventuali infortuni che possano occorrere durante la guida del veicolo (Infortuni del Conducente), nel tempo libero (Infortuni Extra-Professionale), durante l’orario di lavoro (Infortuni Professionale, comprensivo del cosiddetto rischio in itinere – rischio di subire un infortunio nel periodo necessario al tragitto casa-lavoro e lavoro-casa) o 24 ore su 24.

E’ evidente che chi svolge la libera professione avrà la necessità di tutelarsi 24 ore su 24, mentre il lavoratore subordinato sarà più interessato alla tutela fuori dall’orario di lavoro. Anche se non è sempre così (Leggi “Assicurazione Obbligatoria INAIL e Assicurazione Infortuni Privata. Le Differenze”).

Un altro aspetto molto importante della Polizza Infortuni concerne le cosiddette concause.

Se in passato ho subito un infortunio al ginocchio destro a causa del quale è residuata un’invalidità permanente del 7%, un ulteriore infortunio allo stesso ginocchio darebbe origine ad una concausa di invalidità non indennizzabile. In pratica se il secondo infortunio su un soggetto sano avrebbe arrecato una invalidità del 4% mentre nel mio caso ha soltanto peggiorato l’invalidità preesistente elevandola all’11%, non sarà corrisposto alcun indennizzo. Se invece il secondo infortunio su un soggetto sano avrebbe arrecato una invalidità dell’11%, mi sarà riconosciuto il 4% (sottraendo cioè all’11% l’invalidità preesistente del 7%) indipendentemente dal fatto che questo ulteriore sinistro in realtà ha elevato il mio grado di invalidità complessivo al 20%. In effetti con la Polizza Infortuni sono indennizzabili soltanto le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio, valutate come se avesse colpito un soggetto fisicamente integro e sano. Le invalidità preesistenti sono escluse o sottratte per differenza se lo stesso infortunio su un soggetto sano avrebbe comunque arrecato un’invalidità superiore alla preesistente.

Se le lesioni fisiche a seguito di infortunio vengono aggravate da una patologia preesistente, tali conseguenze non saranno indennizzabili. Seguendo infatti il principio per il quale sono indennizzabili soltanto le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio, l’aggravamento portato dalla patologia è escluso dall’indennizzo.

Diverso è invece il caso in cui la patologia è una conseguenza dell’infortunio. Ad esempio un’infezione agli occhi a seguito di una puntura di insetto. In questo caso la concausa di lesione è indennizzabile.

Cosa non copre l’Assicurazione Infortuni?

Solitamente dalla Garanzia sono esclusi gli infortuni avvenuti durante la guida di veicoli se il conducente non è abilitato alla guida, i rischi sportivi (anche se questi sono assicurabili con apposite deroghe), gli infortuni subiti in stato di ubriachezza, sotto l’effetto di sostanze stupefacenti o di psicofarmaci, gli infortuni conseguenti ad un intervento chirurgico, gli infortuni subiti in occasione di reati o atti contrari alla legge commessi dall’Assicurato e gli infortuni subiti in occasione di eventi catastrofali (anche questi possono essere assicurati con apposita deroga).

Come viene determinato il Premio di un’Assicurazione Infortuni?

I parametri più importanti utilizzati nella determinazione del Premio, oltre alle somme assicurate e alle garanzie scelte, sono :

  • l’ambito temporale di operatività (Una copertura 24 ore su 24 sarà chiaramente più onerosa di una relativa al solo rischio professionale).
  • la professione esercitata (Un muratore che lavora sulle impalcature rischia molto più di un impiegato senza mansioni esterne e dunque pagherà certamente un Premio più importante).
  • Eventuali rischi sportivi concordati (L’esercizio di sport pericolosi, se concesso con la copertura, inciderà in modo importante nella determinazione del Premio).

Aggravamento, Riduzione del Rischio e Coassicurazione Indiretta.

Anche nell’Assicurazione Infortuni ogni Aggravamento del Rischio (ad esempio lo svolgimento di una nuova attività lavorativa più rischiosa di quella precedentemente assicurata) deve essere comunicato in forma scritta alla Compagnia di Assicurazioni. La mancata comunicazione può comportare, come previsto dall’Art. 1898 del Codice Civile, la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo.

Nel caso inverso, ovvero di Riduzione del Rischio, la Compagnia deve riformulare in Contratto in base alle nuove esigenze.

In merito alla stipula di più Contratti di Assicurazione presso diversi Assicuratori, l’Art. 1910 del Codice Civile prevede l’obbligo da parte dell’Assicurato al momento della stipula, di comunicare l’esistenza degli altri Contratti ad ogni Assicuratore e in caso di Sinistro lo stesso dovrà essere denunciato a tutte le Compagnie di Assicurazione che assicurano il medesimo rischio.

Per approfondimenti sull’Assicurazione presso diversi Assicuratori leggi qui.

Cos’è, cosa copre e come funziona l’Assicurazione Infortuni?
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