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Cos’è, cosa copre e come funziona la Polizza o Assicurazione Malattia?

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Il Glossario di una Polizza Sanitaria o Malattia definisce l’evento malattia come “Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio”.

La malattia dunque, diversamente dall’Infortunio, non è un evento dovuto a causa fortuita e violenta, bensì un’alterazione dello stato di salute dell’individuo che ha origine internamente all’organismo.

L’Assicurazione Malattia offre una copertura molto importante e soprattuto completa. Nel nostro Paese, al pari di tutti gli altri strumenti assicurativi, anche questo è poco diffuso.

 

Cosa copre la Polizza o Assicurazione Malattia?

Esistono diverse Formule Assicurative, tantissimi prodotti dedicati e anche in questo contesto è difficile scegliere, soprattutto senza una base di conoscenza del Prodotto.

Iniziamo dal Massimale, ovvero dall’importo massimo che la Compagnia di Assicurazioni liquiderà in caso di Sinistro. Facciamo attenzione a questo parametro in quanto in caso di Sinistri gravi (ad esempio un intervento chirurgico all’estero presso una clinica rinomata specializzata) può fare la differenza. Si può partire da Massimali di € 50.000,00 ed arrivare anche a Massimali Illimitati.

Ovviamente un Prodotto di questo tipo che offre la copertura illimitata è preferibile in virtù del ragionamento appena fatto. Purtroppo le spese sanitarie in alcuni casi possono raggiungere entità nemmeno immaginabili e ben ne è consapevole chi ha dovuto far fronte a questa esigenza.

È possibile assicurare un solo individuo o l’intero nucleo familiare. In quest’ultimo caso il Massimale scelto sarà inteso per l’intero nucleo indipendentemente dal numero dei componenti.

Prima di stipulare un’Assicurazione Malattia sarà indispensabile compilare un Questionario Sanitario per ogni Assicurato che dovrà essere consegnato alla Compagnia di Assicurazioni per la valutazione del Rischio. La Compagnia fornirà una risposta positiva, negativa oppure acconsentirà alla stipula circoscrivendo il rischio ed inserendo con un’Appendice al Contratto alcune limitazioni o esclusioni (ad esempio riferite a malattie o infortuni pregressi).

Noteremo che l’Assicurazione Malattia, a differenza dell’Assicurazione Infortuni che esclude categoricamente l’evento Malattia, non esclude l’evento Infortunio dalle Garanzie. Qualcuno a questo punto potrebbe domandarsi: Perché stipulare una Polizza Infortuni? Basterebbe una Polizza Malattia! Ma non è così ed’è facile constatarlo, una volta compreso il funzionamento delle Garanzie dell’una e dell’altra tipologia di Assicurazione. Dedicheremo un’apposito Articolo a questo confronto.

L’Assicurazione Malattia può prevedere due formule di Garanzia, una “a rimborso spese”, l’altra “indennitaria”. In questo Articolo prenderemo in esame la tipica Assicurazione “a rimborso spese”.

La formula “a rimborso spese” solitamente prevede che …

In caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, di intervento chirurgico senza ricovero, o di Day Hospital, a causa di un Infortunio o di una Malattia, la Compagnia di Assicurazioni riconoscerà il rimborso delle seguenti spese :

  • onorari del chirurgo, diritti di sala operatoria e spese per il materiale utilizzato durante l’intervento;
  • per assistenza medica ed infermieristica, per farmaci e trattamenti di fisioterapia e rieducativi relative al periodo di ricovero;
  • rette di degenza;
  • per il trapianto di organi;
  • per accertamenti diagnostici effettuati anche fuori dall’Istituto di Cura e anche se precedenti il Ricovero o l’intervento chirurgico senza ricovero;
  • per l’acquisto di apparecchi protesici;
  • per esami, farmaci, prestazioni mediche, chirurgiche o infermieristiche sostenute successivamente al ricovero o all’intervento chirurgico senza ricovero;

Come è facile notare l’operatività della Garanzia è legata alla presenza di ricovero o di intervento chirurgico a causa di Infortunio o Malattia. Ciò significa che in linea di massima le spese sostenute per malattia o per infortunio che non hanno comportato ricovero o intervento chirurgico sono escluse e dunque non indennizzabili.

In alcuni casi la Polizza può prevedere il rimborso di queste spese con precisi Sottolimiti di Indennizzo (Massimali dedicati). In altri casi rappresentano delle Garanzie Aggiuntive da richiamare esplicitamente nel modulo di Polizza e che danno origine certamente ad un Premio più elevato. È dunque indispensabile, come sempre, leggere attentamente le Condizioni di Assicurazione del Prodotto che stiamo valutando prima della stipula del Contratto.

Garanzie Aggiuntive, Speciali o Particolari già comprese nella copertura base o che possono essere acquistate in aggiunta sono ad esempio :

  • Ricovero per Aborto spontaneo o terapeutico;
  • Ricovero per Parto; (La Garanzia presenta sottolimiti di Massimale diversi a seconda che si tratti di Parto Fisiologico o Cesareo).
  • Accertamenti Diagnostici senza ricovero; (In questo caso le Spese sostenute per Accertamenti Diagnostici a causa di Infortunio o Malattia, documentate da Certificazione Medica, vengono rimborsate anche se non c’è Ricovero. Solitamente la Garanzia è prestata con sottolimiti di Massimale).
  • Diaria Sostitutiva; (Se l’Assicurato non sostiene alcuna Spesa in caso di Ricovero e questo può succedere in quanto alcune prestazioni sono garantite dal Sistema Sanitario Nazionale, la Garanzia offre comunque una Diaria giornaliera di importo pre-determinato per ogni giorno di Ricovero, anche in caso di Day-Hospital).
  • Spese Mediche Specialistiche; (Prestate quasi sempre con forti limitazioni e comunque con dei sottolimiti di Massimale).
  • Spese Oculistiche o Dentarie; (Tali spese normalmente, a meno che non siano strettamente correlate e dunque conseguenti ad infortunio o malattia, sono escluse. Una copertura, questa, molto rara che va valutata attentamente in quanto prestata con forti limitazioni ed incrementi di Premio importanti).

La copertura assicurativa è valida e resa operativa in tutto il mondo, per cui anche nel caso in cui ci si trovi all’estero per qualsiasi motivo.

 

Il Periodo di Carenza in una Polizza o Assicurazione Malattia.

Un aspetto importante dell’Assicurazione Malattia è il Periodo di Carenza. Durante tale periodo infatti le Garanzie che abbiamo acquistato con la nostra Polizza non saranno operative, nonostante sia stato già corrisposto il Premio di Assicurazione. Ciò significa, in pratica, che in caso di sinistro occorso durante il Periodo di Carenza, non saremo indennizzati.

Per gli Infortuni, che come visto rientrano a pieno titolo nella Definizione del Rischio Assicurato di una Polizza Malattia, il Periodo di Carenza non esiste. Infatti in questo caso la Garanzia decorre dalle ore 24:00 del giorno in cui viene pagato il Premio di Assicurazione.

Per le Malattie invece la Garanzia decorre dal 30esimo giorno successivo a quello in cui è stato pagato il Premio. I 30 giorni di non operatività rappresentano il Periodo di Carenza. Questo succede per evitare che chi, già a conoscenza di una Malattia, stipuli un’apposita Assicurazione successivamente al verificarsi dell’evento.

Per le Malattie che sono correlate a patologie pregresse e non conosciute oppure conosciute e dichiarate attraverso il Questionario Sanitario al momento della stipula del Contratto di Assicurazione, la Garanzia opera dal 180esimo giorno successivo a quello in cui è stato pagato il Premio.

In caso di Ricovero per Parto, la Garanzia decorrerà dal 300esimo giorno successivo a quello in cui è stato pagato il Premio di Assicurazione. La motivazione è la stessa che abbiamo appena descritto per le Malattie. Si evita in questo modo la stipula di una Polizza da parte di chi sia già a conoscenza di una gravidanza in atto e voglia approfittare del Rimborso Spese previsto in questi casi dalle Condizioni di Assicurazione o della Diaria Sostitutiva. In effetti il Periodo di Carenza di 300 giorni rappresenta grossomodo un periodo di gravidanza normale.

Lo stesso succederà per l’Aborto Spontaneo o Terapeutico. La Carenza in questo caso sarà di 30 giorni.

 

Cosa NON copre la Polizza o Assicurazione Malattia?

Analizziamo ora i casi in cui le Garanzie prestate dalla nostra Polizza Malattia non saranno attivabili. (L’elenco che segue può ovviamente variare da prodotto a prodotto a seconda di particolari estensioni di Garanzia eventualmente acquistabili. È dunque necessario consultare il Fascicolo Informativo attentamente prima della stipula di qualsiasi Contratto).

La Polizza non è genericamente operante per :

  • Infortuni o Malattie preesistenti o pregresse e tutte le relative conseguenze dirette o indirette; Questo nel caso in cui tali informazioni siano state colposamente o dolosamente omesse durante la compilazione del Questionario Sanitario o Anamnestico. Leggi “Dichiarazioni Inesatte o Reticenze”.
  • Le Malattie in corso e conosciute, anche se sono state dichiarate nel Questionario Sanitario Anamnestico;
  • Le Malattie correlate ad infezione da HIV;
  • Le Malattie mentali, nevrosi e disturbi psichici in genere o gli Infortuni e Malattie derivanti dall’alcolismo o dall’abuso di psicofarmaci e stupefacenti;
  • La correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti;
  • Le cure dentarie e odontoiatriche quando non siano rese necessarie a seguito di Infortunio;
  • Le conseguenze dirette di trasformazioni o alterazioni del nucleo dell’atomo;
  • Le conseguenze di guerre, insurrezioni, terremoti o eruzioni vulcaniche;
  • Le visite e le terapie e le prestazioni di natura estetica, ad eccezione ad esempio di un intervento di chirurgia plastica che si rende necessario a seguito di un Infortunio assicurato;
  • Infortuni derivanti dalla partecipazione a competizioni sportive motoristiche o sport aerei;
  • Infortuni o Malattie conseguenti a delitti dolosi commessi dall’Assicurato;
  • Le prestazioni mediche effettuate da medici o paramedici non abilitati all’esercizio dell’attività a norma di legge, comprese agopuntura e medicina non convenzionale.

Alcune di queste esclusioni sono ovvie, come ad esempio quella inerente agli atti dolosi commessi dall’Assicurato o quella riferita a malformazioni e difetti fisici preesistenti, o ancora la partecipazione a gare sportive motoristiche o l’abuso di psicofarmaci e l’alcolismo. Altre potrebbero essere, a seconda del prodotto, comprese in Garanzia con alcune limitazioni.

 

Quali sono i Parametri che influenzano il Premio di un’Assicurazione Malattia?

Il Parametro più importante è certamente l’Età. Di solito i Prodotti reperibili sul mercato assicurativo prevedono una massima età assicurabile tra i 70 e i 75 anni. Negli anni successivi, se la Polizza è già in vigore, la Compagnia valuterà se rinnovare la copertura anno per anno. Il Premio da corrispondere sarà tanto più elevato quanto più inoltrata sarà l’età dell’Assicurato. Ecco perché è consigliabile stipulare questa Polizza in età giovanile, di modo da usufruire di una tariffa che, seppur crescente negli anni, non è paragonabile a quella prevista per un nuovo Contratto in età avanzata. Altri Parametri importanti sono la Professione (lavorare ad esempio a contatto con sostanze pericolose è indice di una più alta probabilità di contrarre malattie) o i Precedenti Sanitari (aver subito ad esempio diversi interventi chirurgici a causa di una particolare patologia indica una più alta probabilità di recidiva). Tali informazioni, fornite tutte attraverso la compilazione del Questionario Sanitario o Anamnestico, consentiranno alla Compagnia di Assicurazioni di valutare il Rischio e decidere se fornire la copertura e a quali condizioni.

 

Le Strutture o Centri Convenzionati e le Formule Assicurative.

È ormai prassi per le Compagnie di Assicurazioni avvalersi di Strutture Ospedaliere o Centri Convenzionati. Questo consente un attento controllo del Costo dei Sinistri, uno snellimento della Tariffa e, spesso, un efficiente e veloce servizio al cliente che non deve esborsare o anticipare le Spese alla struttura, la quale si interfaccerà direttamente con la Compagnia.

In pratica, se l’Assicurato preferisce usufruire del pagamento diretto delle Spese e dunque della Convenzione con la Struttura, dovrà ottenere la prescrizione medica relativa alla prestazione richiesta compilata dal Medico Curante e contattare l’apposito numero verde della Centrale Operativa che valuterà la regolarità assicurativa e autorizzerà la prestazione stessa. Ovviamente, al momento delle dimissioni, l’Assicurato dovrà saldare quelle Spese relative a prestazioni mediche eventualmente non comprese in Garanzia e di cui ha usufruito durante il periodo di Ricovero. Su queste particolari Spese la Centrale Operativa comunica il suo non benestare alla Struttura e all’Assicurato. È sempre utile in caso di necessità e durante il primo contatto con la Centrale Operativa chiedere quali sono le prestazioni di cui si necessità e quali eventualmente non saranno indennizzate a termini di Polizza.

La Convenzione non riguarda soltanto la Struttura Ospedaliera, ma anche l’Equipe Medica. Ogni medico che opera presso il Centro Convenzionato può a sua volta essere o meno convenzionato. Questo significa che se ci si avvale della Struttura Convenzionata, ma dell’operato di un medico non convenzionato, per queste ultime spese l’Assicurato non potrà ottenere l’indennizzo diretto e sarà obbligato ad anticipare in proprio la somma dovuta, richiedendone successivamente il Rimborso alla Compagnia. Lo stesso succederà nel caso in cui l’Assicurato si avvalga di una Struttura Ospedaliera non convenzionata.

In linea di massima, dunque, il ricorso a Centri Convenzionati è utile per l’indennizzo diretto e l’Assicurato è libero di scegliere se avvalersene o meno. Ma facciamo molta attenzione. L’utilizzo di Centri non Convenzionati e/o di un Equipe Medica non convenzionata, in alcuni casi (e questo dipende dalla Formula Assicurativa che abbiamo acquistato) potrebbe comportare l’applicazione di Scoperti e/o Franchigie o Sottolimiti di Indennizzo.

In effetti, al momento della Stipula del Contratto, è possibile scegliere tra diverse Formule Assicurative. Generalmente ne sono 3, una completa, una che prevede necessariamente il ricorso a Strutture Convenzionate, un’altra che prevede l’applicazione di una Franchigia Frontale.

Chiaramente la Formula Completa prevederà una Tariffa superiore a quella Intermedia o a quella con Franchigia. Ecco perché resta di fondamentale importanza effettuare un acquisto consapevole. Acquistare una Formula Assicurativa Completa comporterà un Premio certamente superiore, ma una maggiore possibilità di scelta in caso di Sinistro senza dover rinunciare alla comodità di un’indennizzo diretto e allo stesso tempo senza privarsi della possibilità di scegliere un particolare Centro non Convenzionato per qualsiasi motivo. Acquistare una Formula Intermedia costerà meno, ma limiterà le nostre scelte in caso di necessità. Potrebbe essere utile ad esempio se sappiamo che esistono tantissime Strutture Ospedaliere Convenzionate con la Compagnia o quasi tutte quelle della zona in cui risediamo. Acquistare una Formula con Franchigia, prevede un Premio meno importante, ma la consapevolezza che una parte delle Spese resterà comunque a nostro carico.

A prescindere da tali considerazioni sulla Formula scelta, le Condizioni di Assicurazione possono comunque prevedere per alcune Spese, Sottolimiti di Indennizzo o Scoperti e/o Franchigie. Non è affatto facile confrontare un prodotto con un altro. Ne esistono di molto completi e di molto “concreti”. Esistono ad esempio prodotti a costo più contenuto che prevedono un elenco ben preciso di prestazioni mediche assicurate ad ognuna delle quali corrisponde un indennizzo predeterminato, a prescindere dall’effettiva spesa che sarà sostenuta. Esistono prodotti che prevedono il rimborso delle cure dentarie e odontoiatriche anche se con forti limitazioni, altri che prevedono la possibilità di assicurare l’intero nucleo familiare a condizioni più favorevoli, e altri ancora, a costo più contenuto, che limitano il rimborso delle spese mediche sostenute ai soli Grandi Interventi Chirurgici (per patologie davvero gravi). La scelta dovrà cadere sul prodotto che effettivamente rispecchia le nostre esigenze, e queste naturalmente variano molto da individuo a individuo. Resta la certezza che una tutela assicurativa in questo ambito si renderà sempre più necessaria nel nostro Paese, in vista dei continui tagli al Sistema Sanitario Nazionale.

Spesso l’Assicurazione Malattia viene sottovalutata in quanto è pensiero comune sia praticamente inutile in un Sistema Sanitario Nazionale abbastanza efficiente (certamente migliore di altri Paesi) come quello italiano. E in caso di urgenze? Quando non è consigliabile attendere troppo e si è costretti ad intervenire molti mesi dopo, in virtù di liste d’attesa infinite? Se volessimo avvalerci di una Struttura Sanitaria rinomata per le nostre specifiche necessità? E se dovessimo recarci all’estero? Ad esempio negli Stati Uniti d’America? Senza considerare che non tutte le Prestazioni Sanitarie sono previste dal Sistema Sanitario Nazionale, che ne esistono purtroppo di costosissime, e che i tagli alla Sanità sono sempre più frequenti e di preoccupante entità. A queste e altre domande risponde positivamente un’Assicurazione Malattia. È, a nostro avviso, una delle tutele più importanti e che non dovrebbero mai mancare in un nucleo familiare.

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1 Comment

  1. Sto analizzando le polizze sanitarie. Quasi tutte prevedono una diaria SOLO dopo un ricovero di 10 giorni o situazioni simili. C’è un elenco discreto ma non completo di patologie riconosciute. Ci sono troppe situazioni che prevedono una convalescenza forzata, a seguito di interventi chirurgici o patologie facilmente dimostrabili, che non prevedono copertura. A queste condizioni, non conviene fare una polizza sanitaria, conviene investire i soldi comunque non deducibili, in un proprio fondo di garanzia. Economicamente più conveniente, Soprattutto ci si compre anche per quelle patologie o situazioni non riconosciute.

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